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病例介绍
一般情况
:程某,杭州人士,女性,护士,32岁;BMI=20;丈夫32岁,乙肝小三阳。
主诉
:反复羊水减少致流产4次。
病史介绍
实验室结果:
既往妊娠相关检查:
待讨论问题
1.患者多次出现唐筛高风险,但无创及羊水穿刺均未见明显异常;且曾在P2出现女婴染色体缺失,并多次出现胎儿肠管回声增强,但夫妻双方遗传因素检查未见明显异常,这是啥原因?
2.患者反复出现羊水减少的原因:免疫因素?遗传因素?
3.下一步如何治疗?
讨论
1.
2.
患者4次不良妊娠,表现唐筛高风险、羊水减少、胎儿肠管畸形及胎盘增厚、宫颈机能不全。从患者第5次妊娠期间辅助检查结果来看,异常项目似乎不多,但是造成的临床后果很严重,患者出现免疫凝血障碍,胎盘增厚,导致反复的羊水减少最终流产。其病史关键词,可总结为:羊水减少、胎盘增厚、纤维蛋白原升高。该患者出现羊水减少的时间很早,可能与免疫因素相关。另外,患者的胎盘增厚可能也与羊膜炎导致的水肿有关。纤维蛋白升高可分为:①生理性;②病理性。病理性纤维蛋白升高原因中,除了凝血障碍相关因素外,也与机体非特异性炎症反应、组织损伤与功能障碍相关。因此,我同意张瑾主任的意见,该病人有严重的免疫凝血功能障碍。治疗上,可“先行抗炎、平行抗凝”,患者抗炎的时间可放从孕712周开始,在常规药物基础上,考虑加IVIG和抗TNFα生物制剂。同时定期监测胎儿B超及羊水量、纤维蛋白原程度。另外,我同样想请教遗传学教授,如何分析该病人的遗传因素。
3.
:患者5次妊娠,4次羊水减少,同时患者最后一次妊娠存在胎盘病理异常、不典型抗磷脂抗体阳性及凝血异常,因此诊断不典型磷脂综合征成立。羊水减少可能与胎盘功能异常有关。首先,胎盘的供血不足可能是胎盘功能异常的原因之一。这个患者从病理机制上考虑,患者其中一次的胎盘病理上可看到血栓形成、纤维素样改变及梗死,同时还可以看到炎性浸润。因此,胎盘血栓、炎性浸润及免疫异常可解释胎盘灌注不良。蛋白C在正常生理过程中对内皮细胞有保护作用,蛋白C和蛋白S在正常生理过程中可灭活V、VIII、II和X因子,同时促进纤溶过程。当抗蛋白C抗体阳性后,会破坏其在凝血纤溶过程中的平衡保护作用,因此,抗蛋白C抗体阳性的病人体内出现高凝状态,会导致患者胎盘功能障碍,导致羊水减少。另外,从目前遗传检查结果来看,似乎先天性遗传方面的证据不多,那么该病人多次的唐筛高风险会不会是羊水减少后继发胎儿畸形所致呢?治疗上,同意前面两位教授的意见,抗炎同时及时抗凝。在抗炎方面,注意药物的安全性,IVIG安全系数比较高,可以优先使用。在激素的使用上,要注意平衡原发病控制与孕期可能的不良反应。在抗凝方面,建议确认妊娠后尽早开始。另外,要全面评估患者的身体机能状态,包括营养状态。母体的营养状态与羊水减少也密切相关。同时,很多免疫异常的病人通常存在免疫激活过程,如感染等促发因素,因此要全面评估,避免促发因素导致免疫再激活。
4.
意见:
患者
32
岁,
自然妊娠,流产
次。
多次出现类似的症状:
中孕唐氏高风险,
羊水过少,
胎儿肠管回声增强,胎盘偏厚,首先考虑遗传因素所致,捕捉先证者的基因型尤为重要。
外显子测序阴性;
片段的缺失,虽然母源性,不能完全排除致病性可能,最好将此报告重新进行分析,防漏检可能。
比如涉及肾素
次的羊水过少,肠管回声增强的胎儿是否存在
4q
的部分缺失,均未提及;
5.
6.
7.
:大家分析得非常到位,从免疫凝血和遗传方面进行了深入分析,非常感谢各位教授。这是我在宁波会诊时遇到的病例,当时我觉得这个病例很值得在全国同行MDT讨论会上讨论,所以委托了宁波李惠利医院丁健教授团队汇总患者的所有资料,然后安排全国范围内的大讨论。这个患者先后四次大月份不良妊娠,痛苦程度可想而知。但患者第五次怀孕后住院期间,仅使用了真正有效的泼尼松和低分子肝素,且仅仅是预防剂量,这有点遗憾。当然,也许与现在国内学术界某些权威人士呼吁控制复发性不良妊娠的过度治疗有一定关系。做任何事情,需要实事求是,因地制宜,实践是检验真理的唯一标准,医学也是如此,患者的治疗强调个体化。对于那些偶尔出现12次小月份不良妊娠患者来说,强调不要过度治疗,但对于这种非常痛苦的多次大月份不良妊娠,在发现有明确的免疫凝血异常情况下,仍谨小慎微有点不太合适。建议患者和宁波李惠利医院的大夫找杨芳教授再好好会诊一下遗传学结果,如果确实是遗传方面出问题了,那就做第三代试管婴儿的同时,兼顾免疫凝血方面的治疗。如果排除遗传学问题,就更强调及早针对免疫凝血问题进行治疗,并持续整个孕期。
致谢
刘湘源及其团队
2020429
医学博士、医生、专家和教授名单
姓名
工作单位
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陈茜
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陈瑞雪
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葛桂萍
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胡景胜
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金银姬
北京大学第三医院
柯丹
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孔蕊
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李常虹
北京大学第三医院
李华
北京大学第三医院
李剑
解放军总医院第一临床医学中心
李丽
中国医科大学附属北京顺义医院
李荔
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李连芳
北京妇产医院附属怀柔妇幼保健院
李胜光
北京大学国际医院
李欣艺
北京大学第三医院
梁波
中国医科大学附属北京顺义医院
廖希
北京家圆医院
刘慧
解放军总医院第一临床医学中心
刘佩玲
北京大学第三医院
刘蕊
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刘湘源
北京大学第三医院
刘晓敏
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鲁桦
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北京大学第三医院
沈荟馨
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孙翀
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王欣宇
北京大学第三医院
王澈
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徐琳琳
清华大学第一附属医院华信医院
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北京大学第三医院
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